作者：冯强赵旭东
单位：上海市精神卫生中心（冯强）；同济大学医学院人文医学与行为科学教研室（赵旭东）
本文刊于:中华全科医师杂志,,15(05):-
摘要焦虑障碍和抑郁障碍在社区门诊患者中常见，心理治疗是一种重要的干预方式。通过对惊恐障碍、广泛性焦虑、恐惧症、社交焦虑障碍4种类型的焦虑障碍和抑郁障碍的心理治疗方式和循证医学证据进行阐述，以提高社区全科医师对焦虑障碍和抑郁障碍治疗的认识。
焦虑障碍和抑郁障碍在我国是比较常见的两类精神科疾病，在我国约有5.6%的人患有焦虑障碍，6.1%的人患有抑郁障碍，对于患病的人群来说，只有8.0%医院就诊[1]，甚至首次就诊离发病时间平均长达10年之久[2]。这样的人群比较特殊，因为他们对疾病的认识和病耻感以及相应的文化意识，在某种程度上阻碍了就诊的意愿。
药物治疗和心理治疗都是比较重要的干预方法。不同的患者对于治疗方式的选择各有偏好，有研究显示，社区患者的需求对于焦虑和抑郁标准化治疗的有效提供有着明显的影响[3]。比如德国的一项研究表明，社区老年抑郁人群中有18.3%的患者愿意选择心理治疗，老年焦虑人群有15.7%的患者愿意选择心理治疗[4]。
根据我国年颁布的心理治疗规范的定义，心理治疗是一类应用心理学原理和方法，由专业人员有计划地实施治疗疾病的技术。心理治疗人员通过与患者建立治疗关系与互动，积极影响患者，达到减轻痛苦、消除或减轻症状的目的，帮助患者健全人格、适应社会、促进康复。心理治疗要遵循科学原则，不使用超自然理论。心理治疗方法的核心特征是一种人际理解的交流，与来访者有效的心理治疗是一门基于科学的艺术。提供有效的心理治疗需要基于2个原则：首先，心理治疗需要有概念化的基础，概念化指的是治疗人员不仅要知道和患者在一起要做些什么(技巧)，以及何时、怎样去做(策略)，而且要知道为什么在某些时刻要做特定的干预(概念化原则)。在一定的概念框架中进行心理治疗有助于干预目标、技术、策略的确立。其次，心理治疗的提供需要有循证依据[5]。
我们主要针对惊恐障碍、广泛性焦虑、特定恐惧症、社交焦虑障碍(社交恐怖症)4种类型焦虑障碍的心理治疗进行阐述，抑郁障碍方面则主要针对单相性抑郁。
一、焦虑障碍目前对于焦虑障碍病因的认识包括特殊遗传易感性的相互作用，具体表现在神经生物学改变和环境因素(童年逆境、应激、创伤)方面[6]。焦虑障碍患者的心理治疗主要以门诊治疗为基础[6]，以下情况符合住院治疗指征：存在自杀风险、标准治疗疗效不好以及存在显著共病(如抑郁发作、人格障碍、物质滥用)。了解焦虑障碍的诊断、可能的病因、治疗的原则、治疗的机制、给予相应的心理教育是心理治疗的必要前提，并且要告知患者心理治疗的风险和收益；心理治疗方案需要考虑患者的偏好、之前就诊的经历、共病、自杀风险、候诊时间和费用等个体因素。德国焦虑障碍治疗指南[6]建议对焦虑障碍患者首选认知行为治疗，当认知行为治疗无效或无法提供或患者偏好时，可以选择精神动力学心理治疗，原因是认知行为治疗目前的实证基础最为广泛和确定。
1．惊恐障碍：
研究表明，个体认知行为治疗和团体认知行为治疗都对惊恐障碍有明确的疗效[7,8]。认知行为治疗的理论基础是恐惧条件反射的行为理论以及焦虑性思维的认知理论。临床操作方式是结构化访谈，短程并且在治疗间期给予患者作业任务。核心要素包括：心理教育、认知重建、暴露、复发预防。聚焦惊恐的精神动力学心理治疗(panic-focusedpsychodynamicpsychotherapy，PFPP)也获得随机对照实验的支持[9]。PFPP的工作焦点是探索惊恐发作相伴随的环境、情绪及个人含义，这是一种每周2次，总共12次的简短的、指南化的心理治疗，其理论基础是：惊恐障碍的症状承载着一定的心理学意义，阐释这样的无意识意义可以缓解症状、改善功能。
2．广泛性焦虑：
在认知行为治疗的框架中通过识别焦虑源、挑战错误观念、验证病理性信念，使用脱敏技术，减少回避行为，改进处理焦虑和担心的技能，面对中性或模糊的环境发展适应性的行为[10]。广泛性焦虑患者具有侵扰性、剥削性、冷酷、优柔寡断的人际特点[11]。而且和其他焦虑障碍相比，广泛性焦虑患者的婚姻问题更为多见[12]。这些人际特点都和认知行为治疗的疗效不好、高脱落率相关[13]。有一种整合式治疗包含认知行为、人际治疗和情绪干预，目的是识别功能不良的人际关系，强化情绪处理[14]。精神动力学心理治疗聚焦在广泛性焦虑患者不能够放松自身的警惕以及不安全的人际动力学特点上。有一种短程动力学心理治疗，基于支持-表达性治疗模式(supportive-expressivetherapy，SET)发展而来，认为早年创伤性事件会影响图式(自己、他人和世界的心里表征)的形成，对广泛性焦虑患者而言，是对他人能够有效满足本人人际需求的图示。重要的工作概念是：核心冲突关系主题(CCRT)，包括：①广泛性焦虑的愿望与需求；②他人对于愿望与需求的回应；③广泛性焦虑患者对于他人回应的回应。操作中，通过支持性和表达性的技术帮助患者深刻理解人际关系和焦虑的联系，并且学会处理自身的感受，表达自身的需求以及如何回应他人。研究表明这样的治疗能够有效缓解患者的症状，改善人际关系[15]。
3．特定恐惧症：
最早针对恐惧症的临床心理干预是由Joseph提出的系统脱敏法。有研究表明，系统脱敏法能够有效改善主观的焦虑，但是对于回避行为的效果不佳，并且相对于逐步暴露于想象，逐步暴露于恐怖情境的方法更有效果[16]，所以暴露疗法显示了更加优越的效果。该疗法首先对于恐怖反应、症状、维持因素进行心理教育，之后治疗人员对患者实际恐怖的情境依照焦虑和回避的欲望程度进行分级，然后暴露练习按照由轻到重的等级逐步展开。对于暴露的时间，推荐至少1min。研究证实暴露疗法对于恐怖症疗效好于系统脱敏法和间接暴露法，好转率可以达到80%～90%，并且疗效可以维持较长的时间[17]。由于认知因素在恐惧症的起病和维持方面起到一定的作用，所以认知治疗也被应用在恐惧症的治疗。认知策略针对恐惧情境可以提供矫正性信息，以对抗非理性信念。而催眠治疗和眼动脱敏治疗(EMDR)也都应用于恐惧症的治疗中，但目前缺乏确定的循证支持。
4．社交焦虑障碍(社交恐怖症)：
关于社交焦虑障碍的心理治疗，目前大多数文献集中在认知行为治疗(个体和团体)，疗程为12～20周，其理论依据是重新评价旧有的关于社交自我的认知表征。操作上重视对社交恐惧的发生和维持的心理教育，问题思维模式的认知重建，恐惧情景的暴露以及家庭作业。有证据认为认知重建和暴露相结合的方式短期和长期疗效都优于单纯暴露方法[18]。内观疗法也被用于社交焦虑障碍治疗，包括内观减压治疗和内观认知治疗，技术方面包括内观冥想、身体扫描和呼吸北京那家医院治疗白癜风好白癜风治疗最好的医院
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