学校恐怖症：儿童青少年情绪障碍的咨询与治疗
一、临床特征
学校恐怖症儿童青少年暴露出各种心理问题，它的突出症状就是拒绝上学。可表现为对上学厌倦，以各种理由推辞不去上学，或不能在学校待上一整天，且常伴有明显的情绪障碍和（或）行为障碍，如特定的恐惧、睡眠障碍、躯体化症状、与同龄人交往障碍、蛮不讲理、冲动毁物等行为。
(一）情绪症状
学校恐怖症儿童青少年最早的表现常常是每到要上学时就不愿去而提出各种理由，以逃避上学，有时向父母提出种种要求作为去学校的交换条件，并且要求越来越多，越来越苛刻，以后就干脆拒绝上学，即使父母给予更多的保证和奖励也不能解决问题。有的儿童青少年甚至提到“学习”、“上学”都会焦虑、紧张，甚至大吵大闹，自伤毁物。有的儿童前晚答应次日要去上学，并收拾书包，做好上学前准备，但到早上就又拒绝去学校。
(二）躯体症状
学校恐怖症的儿童青少年最常见的主诉不是焦虑、紧张或不愉快，而是躯体症状甚至以躯体症状为首发症状，表现为头痛、头晕、腹痛、哮喘发作、自主神经功能紊乱，如出汗、手抖、尿急等。这些医院就诊，各科室，并常因此而服些不该服的药物，不去学校，荒废了学业，给家庭带来经济损失。但这些躯体症状有个非常明显的特点，是在上学日出现，在非上学日不出现，周末及假期不出现，甚至早上要上学时症状明显，下午逐渐缓解。不去上学，在家里看书、游戏、活动时一切正常，但这些躯体症状却缺乏相应的体格检查或实验室检查的阳性表现。日本学者早在年就有报道称，学校恐怖症儿童青少年最常见的主诉是全身乏力、头痛（无偏头痛）及记忆力障碍。学校恐怖症儿童青少年常具有社交恐怖症等神经症的个性特点，这类儿童青少年常表现为老实、顺从、情绪不稳定的性格，对各种刺激的反应过于强烈，情绪激发后，很难平复下来，与人交往时，产生强烈的情绪反应而影响正常适应，有病理的心理防御机制和隐匿性抑郁的临床特点。学校恐怖症的长期存在或症状严重不仅危及儿童青少年本身情绪、教育、学业的发展，影响正常家庭生活，妨碍正常社交，甚至可以长期影响儿童青少年的社交能力，并可能产生青年期精神卫生问题。
案例举例
当事人，女，15岁，初三年级学生。
当事人平时学习成绩中等，在学校表现好，升入初三年级后，家长为了更好地照顾当事人，将当事人从住宿制中学转到走读中学。当事人到了新学校后，感到不适应，没有朋友，感到孤独，而且英语老师比较严厉。某天，英语老师批评了当事人旁边的同学，当事人感到很紧张，此后，常担心会遭到老师批评，逐渐发展到在学校感到心慌，此后每天到了学校就感到头晕、心慌、呕吐等不适，后发展到去学校的路上就开始心慌、紧张、出汗、发抖、肚子疼，以致不能上学，但回到家后逐渐好转。在家休息一周后来诊。既往史：否认重大躯体疾病史。个人史：独生女，母孕期体健，足月顺产。幼年生长发育正常。自幼胆小上学后学习成绩中等，在学校表现好。
体检及辅助检查：无异常发现。
精神检查：神清，接触合作，交谈时低着头，问及上学之事，称：“一想到上学就害怕，要上学的那天早上起来就会胃疼，而且前一天晚上睡不着觉，曾试着到学校，但在学校外面就紧张，腿发抖，不敢去。有一天父亲带我去上学，但在学校门口我就不敢进去了，正好被老师看到，老师说领我进去，我跟着老师走，但上楼梯的时候就实在受不了了，觉得喘不过气来，老师就让我回家了。在家里我能自己看书，也没有什么不舒服。”
二、诊断标准
(一）诊断
学校恐怖症的诊断名称最初在年由Johnson等人提出。对于学校恐怖症的诊断，目前ICD系统、DSM系统和以CCMD系统，均没有给出明确的诊断标准，这给有关研究带来一定的困难。
Bery、Nichols和Pritchard提出了四条诊断学校恐怖症的标准：①去学校产生困难，②严重的情绪焦虑，③父母知道他们在家，④缺乏明显的反社会行为。King等年建议诊断标准为：①上学非常困难，常常长期缺席；②面临上学问题时，出现严重的不安情绪，包括极度的恐惧、发脾气或抱怨躯体不适等；③对于应该上学的儿童，父母亲知道其在家；④没有反社会特征，如偷窃、说谎和破坏行为参考恐怖症的诊断标准，结合该儿童为学龄期儿童，有明显拒绝上学的表现，即可考虑诊断。
(二）评估
早期诊断、早期干预对于学校恐怖症的儿童青少年来说至关重要，因此早期对其进行正确而客观的评估就显得尤为重要。临床上可通过对起病诱因、临床表现、家庭环境、在校表现、精神检查、情绪和（或）焦虑、社会功能等方面对儿童进行评估。
1.一般情况的调查量表：①韦氏儿童智力量表，用于鉴别与智能低下有关的拒绝上学儿童。②艾森克个性问卷，用来了解儿童基本的人格特征。③家庭环境量表，用来了解儿童所生长的环境因素，来评估这种因素对儿童可能造成的影响。
2.评定儿童焦虑、抑郁等情绪问题及行为问题的量表①儿童社交焦虑量表，用以评价儿童社交能力及伴随的焦虑症状及其严重程度。②儿科用焦虑评定量表（paediatricanxietyratingscale,,PARS),儿科精神药理学焦虑障碍研究组织研究发现该量表可有效应用于儿科临床医师评定儿童焦虑症状及其严重程度，并可用于治疗前后对照的评定。③儿童焦虑性情绪障碍筛选量表（thescreenforchildanxietyrelatedemotionaldisorders,SCARED),Birmaher于年编制、年修订的一种儿童焦虑症状的筛查表，用于评估9—18岁儿童青少年自评焦虑障碍，并可作为辅助儿童焦虑性情绪障碍的临床诊断、科研及流行病学调查的筛查工具。SARED量表在国外使用信度、效度较好，我国王凯等人于年已经制订了中国城市儿童常模，以总分23分为划界分，高于此分说明可能有焦虑症状。④Achenbach儿童行为筛查量表，主要由父母通过儿童最近半年的表现来评定儿童社会能力及行为问题。⑤儿童自我意识量表，用于儿童自己对自身行为、情绪、能力、躯体状况进行评价。⑥焦虑自评量表和抑郁自评量表，使儿童根据自身情况回答来评定其焦虑、抑郁症状及其程度。
3.针对学校恐怖症的相关量表：①拒绝上学评估量表（schoolrefusalassessmentsale,SRAS),可用来评估拒绝上学的儿童消极性情绪（如恐怖、焦虑、抑郁）的刺激因素，对社会或环境的脱离，引起注意的行为或典型的分离性焦虑，不去学校的真正原因。②学校环境自我功能问卷（self-efficacyquestionnaireforschoolsituations,SEQ-SS),首次提供了儿童对引起焦虑的条件的处理能力，如做学校的作业，处理离开学校的问题，因为上学而与父母分离等，进行自我评估，为临床诊治提供依据。
(三）鉴别诊断
逃学：学校恐怖症与逃学不同，逃学儿童青少年常常是假装去上学但却在上学路上或从学校中出走，不让父母知道。学校恐怖症的儿童青少年是父母知道儿童青少年拒绝上学留在家中，而逃学儿童青少年常无明显情绪表露，并有其他违纪行为，学业上往往有困难又得不到父母关心，反而遭耻笑、打骂和体罚。
三、心理咨询与治疗
学校恐怖症儿童青少年作为不能正常走向学校，影响正常上学的特殊群体，需要个别制订治疗方案，当治疗方案实施初期，还需要考虑到儿童青少年疾病的严重程度。一般学校恐怖症的治疗常需要综合治疗，主要包括心理治疗和药物治疗。学校恐怖症治疗的主要目的是减轻患儿焦虑恐怖情绪，消除各种紧张因素，增强学校的吸引力，培养儿童学校学习的自觉性，以期尽早返校。更高的目标是对患儿的个性和行为方面的缺陷进行纠正。
心理治疗是学校恐怖症的首选治疗方法。心理治疗的开展需要医师/咨询师/治疗师、家庭和学校三方面的充分合作。
利用心理治疗，可以减少或消除学校恐怖症儿童青少年对学校或学习的恐惧，解除可能引起儿童青少年心理压力的因素；帮助家长、老师改变教育方式，以关心、鼓励等积极的教育模式代替惩罚等会引起伤害的教育模式改善儿童青少年与同龄人、家长及教师之间的关系。让儿童青少年积极地参与合作性计划和解决问题是很重要的。这样可避免让他们感到这是父母强迫他（她）做的事。对于孩子来说，最好是让他们明白大人仅仅想帮他们做对他们最有利的事。常用的治疗方法包括：
1.支持性心理治疗
对儿童青少年加以疏导、鼓励，耐心询问孩子的担心和焦虑，向他作出解释和指导，设法改善环境条件。首先，医师/咨询师/治疗师要详细了解发病经过、发病诱因，儿童青少年客观存在的困难和问题，家庭和学校及其他可能的有利于和不利于儿童青少年再次返校的各种因素。依据以上情况，为他们设计可行的返校措施。其次，咨询师要对儿童青少年要表示关心，耐心倾听他们诉说痛苦和困难，与儿童青少年建立良好的关系及相互的信任，要对儿童青少年进行反复的保证和疏导，鼓励他们重新返校。在详细了解儿童青少年的在校困难后，若负担过重，与校方联系，老师要以积极的态度、主动的方式与儿童青少年合作，暂时减轻儿童青少年学习和工作负担，使其回校后有较好的适应条件，能较快建立自信心，依据具体情况和可能性考虑换班、转学，使儿童青少年比较容易地接受返校。针对家长而言，家长不可一味地同情、保护或者武断地批评、责备，要调整家庭教养方式，改善家庭气氛和环境。咨询师要帮助家长分析自己的个性特征、行为方式和情绪反应对儿童青少年可能产生的影响及程度，促进家长与学校之间的沟通，给孩子制订规律的作息制度，减少对孩子的过高学习期望，让孩子尽快重返校园，适应学校环境。第三，综合各种因素，分析使儿童青少年返回学校的可能性，通过减轻学习压力、改善教育方式和教育态度、建立自信心、提高学习兴趣、换班、转学等方法使儿童青少年重新返校。第四，在干预过程中，不应该使儿童青少年脱离学校生活，要根据具体情况恰当安排儿童青少年的返校时间和方式通常最好避免雇用家庭教师，因为这样会延长儿童青少年重返学校的时间，为将来让儿童青少年重回学校增加困难。
经过支持性心理干预后，多数儿童青少年可顺利返校。
2.行为治疗
行为治疗的基本理念是认为人的行为都经由学习而获得、更改、增加或消除。行为理论认为学校恐怖症是一种反应性及操作性的学习行为，是在恐怖事物的经历上学习而得。如儿童青少年在入学、转学或升学中碰到过分严厉的老师，在学校学习或其他活动上的失败、挫折或受到委屈、羞辱等，产生强烈的情绪反应和焦虑不安的心理，害怕并且不愿再面对或重新尝试这种痛苦的经验，对这种情景产生回避性反应，而待在家中。如父母不分是非地同情儿童青少年，为其辩护，或者以粗暴的体罚强迫儿童青少年上学，就会强化儿童青少年的恐怖情绪。Beidel等研究表明，通过行为治疗，加强社交技巧、减少社交恐惧和焦虑、增加社交交往，可以使67%的儿童病情改善并可有效维持较长时间。家长应从小培养孩子的独立性、活动能力和社交能力，利用一切可能的机会，让孩子独立地活动，减少对孩子的保护。过度的保护和照顾不仅会使孩子害怕上学害怕学校，而且会使孩子产生依赖、被动等性格弱点，影响孩子身心的健康发展。
(1)系统脱敏疗法：
家长和学校积极配合，有计划地使孩子减轻对学校的恐惧心理，对引起焦虑的环境不敏感以及逐步地暴露。由此，儿童青少年逐渐学会接触更多的悲伤环境。不敏感包括针对儿童青少年制定具体的步骤开始减轻其对学校环境的担心。比如，在学年开始之前参观一下学校建筑，早些与老师或工作人员、同学接触等。逐步暴露应涉及制定进入学校的步骤。开学后，让孩子先在学校附近走走，然后逐步向学校靠近，进入学校，感受上学的气氛，在下课后坐在教室里，逐步过渡到坐在教室里上课。可采取间断上学方法，星期一、三、五上学，星期二、四在家；先下午去上学，然后过渡到全天上学；也可以由家长陪送到学校或由同学陪同上学等。开始的时候让孩子在学校时间短一点，之后逐渐延长。或者首先可以选择上自己喜欢的一两门课程，先下午去上半天学或先去图书馆或老师办公室，逐步过渡到规律的学校生活，如果可能，让孩子在学校呆一整天，除非出现明显的生物学症状。当孩子有进步时，应及时给予表扬和鼓励，以强化孩子的上学行为。若儿童青少年担心受到歧视，制定步骤让儿童青少年先感受对老师的反应，然后对他知道的老师提出的问题作出反应（若80%以上能确定答案就会举手）,而后随意上学。
(2)放松疗法：
放松或视觉想象、肌肉松弛疗法是帮助这类孩子克服恐惧心理、解除焦虑症状行之有效的方法。帮助孩子减轻他们体验到的恐惧和焦虑，使他们更快进入学校上学。当孩子接近学校门口时，反复做深呼吸，待全身肌肉渐渐放松之后，再进校门，以克服上学时产生的恐惧感和焦虑症状。
3.家庭治疗
家庭治疗可用来解决家庭内的矛盾与冲突，通过家庭访谈，了解父母的心理健康状况，分析他们的行为方式，情绪反应方式及其可能对儿童青少年产生的影响。学校恐怖症儿童青少年家庭成员之间多存在“不良的相互关系”，常见形式为亲子之间界限不清，情感分化不完善，一方缺乏
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